Perchè esce il sangue dal naso? Come comportarsi in caso di epitassi

Parliamone

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A tutti è capitato almeno una volata nella vita di perdere sangue dal naso. Spesso è un sintomo che preoccupa il paziente e che crea un certo allarmismo nelle persone a lui vicine. Il naso è sicuramente una struttura riccamente vascolarizzata al suo interno e relativamente delicata dal punto di vista anatomico. Presenta una estesa superficie mucosa interna e una ricca vascolarizzazione sia da parte di rami terminali della arteria carotide esterna che della carotide interna.

Il sanguinamento dal naso, noto anche come epistassi, può avere varie caratteristiche: può insorgere in una o entrambe le narici, può essere occasionale o ricorrente, limitata a poche gocce o abbondante fino a diventare catastrofica.

A seconda delle cause, l’entità e la gravità dell’evento possono significativamente variare.

La popolazione più frequentemente colpita è sicuramente quella pediatrica e quella anziana per cause estremamente diverse e eterogenee.

Nell’età infantile sicuramente i traumi facciali accidentali e le frequenti infiammazioni delle alte vie aeree sono cause molto frequenti, mentre nella popolazione anziana, il frequente uso di farmaci antiaggreganti o anticoagulanti orali, associati spesso a problemi di ipertensione arteriosa, possono causare sanguinamenti nasali difficilmente controllabili. Da una stima recente si calcola che circa l’1% della popolazione e l’8% degli ultra-ottantenni assuma una terapia anticoagulante orale. sono circa 800 mila i pazienti che attualmente ricorrono a questi farmaci in Italia; sono ormai routinariamente prescritti in caso di fibrillazione atriale, trombosi venosa profonda, ai portatori di protesi valvolari cardiache (a vita se meccaniche, per un periodo limitato se biologiche), nelle malattie valvolari cardiache, nella cardiomiopatia dilatativa, nell’infarto del miocardio acuto, nell’encefalopatia multinfartuale.

Inoltre non tutti sanno che ci sono alcuni alimenti che possiedono intrinseche capacità anticoagulanti e antiaggreganti quali l’aglio, la cipolla, la frutta secca, la curcuma, lo zenzero, il pesce azzurro e l’olio extravergine di oliva. L’abuso di questi alimenti in persone in terapia anticoagulante orale, può aumentare il rischio di epistassi spontanea.

In caso di lieve epistassi, si tratta quasi sempre di sanguinamenti a carico di piccole vene della mucosa del vestibolo nasale, causate da traumatismo cronico o infiammazione di varia causa. In questi casi il fenomeno si autolimita e può essere gestito facilmente con una pomata emostatica e emoliente che consentirà il ripristino della superficie mucosa endonasale.

Diversamente, quando è un piccolo vaso arterioso a sanguinare, l’evento risulta spesso di difficile controllo e richiede molto spesso la valutazione e l’intervento di personale medico specializzato.

Se paragoniamo la fossa nasale ad una galleria, le principali arterie fonte di possibile sanguinamento si trovano: all’ingresso (narice e setto nasale anteriore), all’uscita (coana nasale) e sul tetto della galleria.

Nell’80% dei casi la fonte del sanguinamento è a livello del setto nasale anteriore. Il sangue esce principalmente dalla narice interessata e può essere facilmente controllato con i seguenti metodi: posizionare cotone o carta nella narice, possibilmente con acqua ossigenata e comprimere la narice sul setto nasale. Utile bere bevande fredde per vasocostringere i vasi del palato e di conseguenza anche del naso e comprimere con la punta della lingua, il palato dietro i denti incisivi superiori.

In caso di persistenza o ricorrenza del sanguinamento, una visita otorinolaringoiatrica consente nella stragrande maggioranza dei casi, la facile identificazione della fonte del sanguinamento e la caustica della arteria con coagulazione bipolare eseguita in ambulatorio previa anestesia da contatto. Di solito, una varice arteriosa in sede settale implica sanguinamenti ricorrenti e autolimitanti, ma difficilmente il vaso si sclerotizza autonomamente senza l’intervento dello specialista.

Se invece il sanguinamento dovesse essere principalmente dalla bocca o difficilmente controllabile con i metodi illustrati in precedenza, si può ragionevolmente sospettare una epistassi posteriore o del tetto nasale e il consiglio è di rivolgersi al più vicino pronto soccorso, non per la pericolosità del quadro in sé, ma per la necessità assoluta di una valutazione specialistica per gestire la situazione.

In molti di questi casi si ricorre all’utilizzo di sistemi dedicati di tamponamento nasale pneumatico che consentono, tramite il gonfiaggio con acqua di 2 palloncini, l’isolamento sia anteriore (verso l’esterno) che posteriore (verso la gola e le vie aeree), della fossa nasale con controllo del sanguinamento. Tale tamponamento viene mantenuto in sede per 48 ore, passate le quali si prova a rimuoverlo e a rivalutare la situazione. In circa la metà dei casi tale metodo è sufficiente a controllare l’epistassi. In caso contrario, si renderà necessario un intervento chirurgico in anestesia generale per identificare e coagulare la fonte del sanguinamento in totale sicurezza.

Tale procedura si avvale di tecniche endoscopiche endonasali mininvasive e la dimissione di solito avviene in 24-48 ore.

Come tutti i segni clinici, anche l’epistassi merita la giusta attenzione e bisogna escludere che non si tratti di un campanello di allarme per un problema più serio. Come sempre bisogna inquadrare il paziente in modo organico con una visita endoscopica attenta, valutando eventuali sintomi associati (ostruzione nasale, dolore facciale, tumefazione del viso, lacrimazione, cefalea, febbre ricorrente, calo e alterazione della vista), la storia clinica passata e le abitudini lavorative o voluttuarie.

Ci sono cause rare e bizzarre di epistassi come tumori benigni di origine vascolare (angiomi e angiofibromi), malattie rare come vasculiti o problematiche autoimmuni, tumori maligni del tratto naso-sinusale o lesioni autoinflitte da inalazione di sostanze vasoattive come per esempio la cocaina.

Alcune esposizioni lavorative, per esempio alla polvere del legno e del cuoio, alla formaldeide o al cromo esavalente, possono far sospettare un tumore maligno e in questi casi è necessario un approfondimento diagnostico con tecniche di imaging quali TAC e risonanza magnetica.

L’ammissione da parte del paziente di uso frequente di sostanze vasoattive come per esempio la cocaina possono giustificare importanti lesioni destruenti e infezioni delle cavità nasali correlate a dolore intenso e sanguinamenti ricorrenti. La sospensione immediata di tale abitudine è la condizione necessaria per consentire la guarigione spontanea di queste lesioni. La distruzione e perforazione del setto nasale, molto comune in questi pazienti, può causare una deformazione estetica del profilo, spesso irreversibile e correggibile solo con delicati interventi di chirurgia ricostruttiva.

Un’altra rara condizione che si può riscontrare è la presenza di ulcere interne ricorrenti facilmente confondibili con lesioni tumorali. Tali condizioni cliniche sono note come vasculiti (per esempo: la granulomatosi di Wegener, la sindrome di Churg-Srtrauss, il morbo di Crohn, la malattia di Rendu-Osler) e spesso solo una biopsia della lesione orienta lo specialista verso queste rare patologie autoimmuni. La manifestazione nasale è solo la minima parte di un quadro clinico molto più complesso e sistemico che può interessare diversi organi e distretti del paziente. Per questo motivo, il trattamento coinvolge anche altre figure professionali come nefrologi, immunologi e gastroenterologi, con assunzione di terapie immunosoppressive o immunomodulanti per la gestione cronica dei sintomi.

Concludendo, è corretto non allarmarsi troppo se esce sangue dal naso ed è utile conoscere i primi rudimenti per essere in grado di gestire autonomamente la situazione nell’immediato, consci però del fatto che può trattarsi di un campanello d’allarme e che può richiedere, soprattutto se ricorrente o associato ad altri sintomi, una valutazione specialistica per il corretto inquadramento.