Comparsa di una massa nel collo: cosa aspettarsi e come comportarsi

Parliamone

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Il riscontro di una tumefazione cervicale è un evento molto frequente nella pratica clinica e può avvenire in qualunque fascia di età. Mentre in età pediatrica e generalmente sotto i 40 anni si tratta quasi esclusivamente (90%) di patologia benigna, in età adulta e nel paziente anziano vale la regola “dell’80%”: l’80% di tutte le masse cervicali (escludendo le masse della ghiandola tiroide) sono tumori, l’80% di questi tumori risulterà maligno, l’80% di questi tumori maligni sarà già metastatico a livello linfonodale o a distanza e nell’80% dei casi originerà da strutture localizzate nella testa e nel collo.    

L’approccio clinico al paziente richiede una precisa anamnesi e un esame obiettivo rigoroso da parte del medico di famiglia che necessariamente dovrà completare sempre la sua valutazione preliminare con un’ecografia del collo (esame non invasivo e molto sensibile e specifico in questo setting clinico), completando l’iter richiedendo una visita specialistica otorinolaringoiatrica per definire un possibile piano di trattamento.

La conoscenza dell’anatomia topografica del collo consente di orientarsi su una possibile diagnosi semplicemente valutando la posizione della massa:

• a livello della linea mediana, la ghiandola tiroide, localizzata inferiormente e anteriormente nel collo, la fa da padrona in termini di prevalenza, ma anche altre lesioni come linfoadeniti o lesioni congenite (cisti tiroidee, cisti dermoidi) possono essere identificate.
• A livello delle 2 logge laterali che si estendono dalla mandibola alla clavicola, saranno i linfonodi e le patologie ad essi associate ad essere più frequenti. In queste sedi sono ubicate anche le ghiandole salivari (parotidi, sottomandibolari e sottolinguali) da cui possono originare lesioni cistiche, tumori benigni e maligni, i grossi vasi e nervi del collo che possono dare origine a rari tumori vascolari come il paraganglioma carotideo o a tumori delle cellule nervose di Schwann (detti schwannomi). Anche in questa sede possono riscontrarsi lesioni congenite quali cisti dermoidi o cisti branchiali.

Come sempre la storia clinica raccolta con precisione porta quasi sempre ad un sospetto diagnostico: l’età del paziente, la sede e i tempi di comparsa, il riscontro di infiammazione o dolore, la presenza di fattori di rischio quali fumo e alcool o di sintomi associati come difficoltà nella deglutizione o alterazioni della voce, il tutto completato da una rapida valutazione clinica che ci permette di verificarne la consistenza, i rapporti di tale lesione con la pelle e i tessuti profondi, la presenza di una lesione unica o di multiple lesioni concomitanti, consentirà al medico di famiglia di farsi un’idea iniziale sulla possibile diagnosi.

Per esempio una lesione centrale, inferiore nel collo pone il sospetto per una massa tiroidea, una lesione centrale alta nel collo, per una lesione congenita come una cisti dermoide o un cisti del dotto tireo-glosso. Una lesione laterale alta, localizzata vicino all’orecchio o alla mandibola orienta verso un tumore di una ghiandola salivare maggiore (parotide, sottomandibolare), diversamente una lesione laterale bassa posta vicino alla clavicola orienterà verso una linfoadenite infiammatoria o metastatica, un lipoma o un tumore neurogenico.

L’esecuzione di una ecografia del collo è il primo step diagnostico strumentale, essenziale per dare delle informazioni spesso conclusive e ottenere una diagnosi di natura. Successivamente, l’invio per competenza, ad uno specialista otorinolaringoiatra consente, mediante ulteriori approfondimenti clinici strumentali di completare l’inquadramento diagnostico e pianificare il trattamento.

Mai deve essere fatta una biopsia della lesione incidendo la cute. La diagnosi istologica si ottiene integrando l’ecografia con una citologia aspirativa eseguita con ago sottile, la così detta “fine-needle aspiration citology” o FNAC. La biopsia a cielo aperto è un errore imperdonabile che in molti casi (per esempio in linfonodi metastatici o tumori delle ghiandole salivari) ha un impatto nefasto sulla possibilità di controllare la malattia nel tempo. Ecco perché ogni massa solida asimmetrica cervicale nell’adulto, va considerata una lesione neoplastica maligna, fino a prova contraria e come tale va gestita e inquadrata.

Bisogna ricordare che circa la metà dei tumori maligni delle alte vie aero-digestive che comprendono naso, cavo orale, faringe, laringe, possono esordire con una lesione linfonodale metastatica cervicale singola o multipla. Inoltre, anche altre patologie tumorali sistemiche come i linfomi possono manifestarsi con una tumefazione cervicale senza altri sintomi associati. In base a quanto detto, la regola aurea è di sottoporre ad ecografia del collo qualunque paziente affetto da una massa cervicale non regredita spontaneamente dopo 15-20 giorni di trattamento antinfiammatorio e/o antibiotico.

Altrettanto importante risulta la valutazione endoscopica flessibile delle alte vie aero-digestive da parte dell’otorinolaringoiatra che, grazie a specifiche luci polarizzate e all’alta definizione e magnificazione delle immagini video, è in grado di identificare anche lesioni mucose in stadio iniziale limitate a meno di un centimetro e responsabili della adenopatia metastatica presente e visibile nel collo. La biopsia endoscopica della lesione sospetta primitiva a livello della mucosa, è il naturale proseguimento diagnostico che ci orienterà sulla sua natura istologica.

Nel momento in cui si decidesse di operare, uno studio di imaging di secondo livello mediante tomografia assiale computerizzata (TAC) o risonanza magnetica (RM), ci consente di approfondire la morfologia della lesione nei diversi piani dello spazio e studiare i suoi rapporti con le strutture anatomiche circostanti. Altre metodiche di imaging definite “radiometaboliche”, possono essere particolarmente utile per lo studio di lesioni specifiche come i tumori tiroidei con la scintigrafia o per la valutazione dell’intero organismo in caso di patologia oncologica avanzata mediante la PET-TC total body.

Una trattazione a parte richiedono situazioni cliniche particolarmente delicate in cui la tumefazione cervicale presenta un decorso velocemente peggiorativo e che possono mettere seriamente a rischio l’incolumità del paziente. Tali lesioni di origine infettiva corrispondono a infezioni profonde del collo come le fasciti o gli ascessi cervicali. Spesso la causa scatenante può essere un banale mal di gola, mal di denti, o un semplice corpo estraneo come un osso o una lisca di pesce introdotti col cibo che, causando una ferita a carico del viscere faringeo, possono essere responsabili di una grave infezione cervicale. Fattori di rischio come il diabete mellito, l’immunosoppressione o l’età avanzata possono trasformare questa situazione in una reale emergenza chirurgica.

I sintomi più tipici corrispondono a difficoltà a deglutire (disfagia), dolore cervicale, difficoltà ad aprire la bocca (trisma), difficoltà respiratorie (dispnea).

Tale quadro, se non sospettato per tempo e prontamente trattato con terapia antibiotica e cortisonica in vena ad elevato dosaggio, può precipitare velocemente e richiedere l’esecuzione di una intubazione in urgenza o di una tracheotomia in anestesia locale (apertura diretta della trachea nel collo mediante un’incisione chirurgica) nei casi in cui l’intubazione non possa essere effettuata con sicurezza e le vie aeree non possano essere garantite altrimenti.

In questo caso, la TC con mezzo di contrasto è l’esame di prima scelta da eseguire in regime di ricovero e molto frequentemente il paziente viene trasferito d’urgenza in sala operatoria per evacuare la raccolta purulenta o asportare i tessuti necrotici mediante una incisione cutanea cervicale. Nonostante il corretto trattamento farmacologico e chirurgico, la fascite necrotizzante mantiene un elevato tasso di mortalità pari al 24-34% e gli ascessi cervicali richiedono spesso multipli interventi per la risoluzione del quadro. Inoltre, entrambi questi scenari possono complicarsi con una infezione mediastinica e toracica che, se non trattata in collaborazione con i chirurghi toracici, porta sicuramente ad un esito fatale.

Concludendo, il riscontro di una massa o tumefazione cervicale non va assolutamente sottovalutato o trascurato. Il medico di famiglia, dopo un inquadramento clinico preliminare e riscontrandone la persistenza dopo trattamento medico con antinfiammatori e antibiotici, è sempre tenuto a richiedere una valutazione ecografica e una visita specialistica otorinolaringoiatrica. Nei casi velocemente ingravescenti, l’accesso al pronto soccorso per una valutazione urgente è fortemente consigliato, specialmente per pazienti fragili, anziani, diabetici o immunocompromessi. In casi gravi come i tumori maligni del distretto cervico-facciale, le fasciti necrotizzanti o gli ascessi cervicali, la tempestività dell’inquadramento ha un importante impatto sulla prognosi e sulla sopravvivenza del paziente.