Patologia della voce: inquadramento clinico e trattamento
Parliamone
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Uno degli elementi sostanziali che caratterizza la specie umana è la capacità di produrre fonemi e articolare delle parole per descrivere non solo il mondo fisico ma anche per esplorare e comunicare il mondo del pensiero, delle emozioni e della spiritualità. L’urlo proferito dal neonato è da sempre considerato il primo atto vitale alla nascita di un nuovo individuo.
La voce e l’articolazione della parola sono quindi un elemento chiave nella vita delle persone, che consente l’interazione tra individui e la creazione di relazioni, lo sviluppo e l’evoluzione di una sfera emotiva e la possibilità di esplorare e comunicare il proprio mondo interiore.
La compromissione di questa facoltà comporta un grave disconfort nella vita famigliare, sociale e lavorativa dell’individuo, indipendentemente dalla sua età.
L’organo deposto a produrre il suono che successivamente verrà articolato dalle labbra, dalla lingua e dalla bocca, è la laringe, posizionata al centro del collo. La laringe può a tutti gli effetti essere considerata alla stregua di un raffinato strumento musicale con caratteristiche uniche: è sicuramente uno strumento a fiato, in quanto è l’aria che passa al suo interno che lo fa funzionare, ma nel contempo è anche uno strumento a corde essendo munito di 2 corde vocali vere e 2 corde vocali false coinvolte nella produzione del suono laringeo. A differenze delle corde di una chitarra o di un pianoforte che mantengono un timbro fisso in relazione alla loro lunghezza e al loro spessore, le code della laringe possono cambiare e modulare sia la propria lunghezza, sia il proprio spessore, essendo quindi in grado di produrre una vastissima gamma di suoni con diverse frequenze e intensità.
Il timbro e la qualità della nostra voce ci identifica in ambito sociale e caratterizza la nostra persona nei rapporti con gli altri. La voce è quindi uno strumento di lavoro, uno strumento sociale, è uno strumento affettivo-emozionale, perfino di svago e di divertimento.
L’alterazione della voce ha un impatto immediato su molteplici aspetti della vita di tutti i giorni.
Che cos’è la disfonia? Per disfonia si intende un’alterazione qualitativa o quantitativa della voce, per una qualunque causa. Le cause possono essere organiche: infiammazione della laringe, malformazioni congenite, lesioni benigne congenite o acquisite delle corde vocali, lesioni maligne a carico della laringe o anche gli esiti di un trauma meccanico al collo. In aggiunta possono esserci cause funzionali che portano il paziente ad utilizzare in modo eccessivo o scorretto l’organo laringeo per produrre la voce.
Molto frequenti sono le infiammazioni della laringe note come laringiti: le cause possono essere l’esposizione accidentale o lavorativa a sostanze irritanti, l’esposizione ad agenti infettivi virali o batterici delle alte vie aeree, la presenza di reflusso gastro-esofago-faringeo spesso associato a sensazione di corpo estraneo a livello della gola.
La persistenza di disfonia oltre i 7-10 giorni senza segni di miglioramento, richiede l’attenzione del medico di famiglia che dovrebbe avvalersi di un approfondimento endoscopico specialistico per un più preciso inquadramento del problema.
La presenza di una lesione a carico di una o di entrambe le corde vocali, interferisce permanentemente con il loro affrontamento e con la produzione di un corretto suono laringeo mediante la loro vibrazione ciclica. Tali lesioni possono essere benigne-congenite come la ciste glottica, oppure il ponte mucoso, il sulcus e la vergeture che sono delle cicatrici a carico delle corde vocali; per ultimo, il diaframma glottico che corrisponde ad una fusione più o meno estesa delle due corde sulla linea mediana.
Si possono poi riscontrare lesioni benigne-acquisite come il polipo unilaterale e i noduli bilaterali spesso causati da abuso vocale o scorretta impostazione della voce; l’edema di Reinke, gonfiore simmetrico delle corde causato da elevata esposizione al fumo di sigaretta e il granuloma laringeo spesso associato al reflusso gastro-esofago-faringeo e ad una scorretta impostazione della voce.
Vi sono poi lesioni maligne delle corde vocali e della laringe spesso presenti in pazienti fumatori e/o bevitori abituali. Nella grande maggioranza di casi si tratta di carcinomi squamosi primitivi della laringe ma occasionalmente si possono osservare linfomi laringei o tumori di altre sedi come per esempio rene, mammella o prostata che possono dare metastasi a livello della laringe.
Una volta fatta la corretta diagnosi si può impostare una congrua terapia che può essere esclusivamente medica e sintomatica in caso di laringiti infettive o causate da esposizioni lavorative o reflusso gastro-esofago-faringeo. In caso di noduli glottici da abuso vocale o scorretta impostazione della voce, il trattamento è esclusivamente logopedico con l’intento di ottimizzare la fonazione e promuovere la spontanea regressione dei noduli. Nel caso di edema di Reinke, l’astensione totale dal fumo può in alcuni casi consentire il ripristino spontaneo della normale anatomia.
In tutti gli altri casi, la soluzione è chirurgica. Nel caso di lesioni benigne, l’intervento detto di fono-chirurgia (chirurgia della voce), viene eseguito in anestesia generale, la lesione viene asportata al microscopio con strumentazione dedicata, direttamente dalla bocca del paziente.
Nel caso di lesioni maligne, in fase iniziale e per lesioni di estensione limitata, si può ricorrere a tecniche mini-invasive trans-orali con l’utilizzo del laser CO2 per la sezione e l’asportazione della malattia; se la malattia tumorale viene diagnosticata in fase avanzata, si ricorre a tecniche chirurgiche complesse che richiedono una incisione cervicale e che consentono l’asportazione di parte della laringe con buon ripristino sia della voce che della deglutizione. Nei casi peggiori in cui non c’è la possibilità di salvare l’organo laringeo garantendo nel contempo una radicalità oncologica dell’intervento, si ricorre all’intervento di laringectomia totale, procedura mutilante che consiste nell’asportazione completa della laringe e nella sutura definitiva della trachea alla cute del collo. Nei casi avanzati è spesso necessario ricorrere alla radioterapia o alla chemioterapia postoperatoria per aumentare le probabilità di guarigione del paziente.
In casi selezionati o in pazienti non in grado di sottoporsi ad un intervento chirurgico a causa di altri gravi problemi di salute, la radioterapia può essere utilizzata come trattamento primario con buoni risultati in termini di controllo locale della malattia neoplastica.
L’indice di sopravvivenza dei tumori maligni di quest’organo è in assoluto molto buono, ma è strettamente correlato alla precocità della diagnosi. Anche l’estensione dell’intervento e il risultato vocale residuo sono strettamente correlati con una diagnosi in fase iniziale. Da questo emerge l’importanza di sottoporsi ad una valutazione specialistica endoscopica nel caso di persistenza oltre i 10 giorni di sintomi quali disfonia (alterazione della voce), disfagia (alterazione della deglutizione) o odinofagia (dolore alla deglutizione). L’esame, svolto ambulatorialmente mediante fibroscopio o video-endoscopio trans-nasale, è molto ben tollerato a tutte le età e può avvalersi di particolari luci polarizzare che consentono una precisa analisi della vascolarizzazione delle lesioni, aumentando la sensibilità e la specificità diagnostica di tale procedura.
La corretta sinergia tra l’otorinolaringoiatra e la logopedista, consente molto spesso un eccellente recupero della voce, anche in casi in cui la laringe è stata sottoposta a interventi estesi con sacrificio di una intera corda vocale.
Il ruolo della logopedista diventa centrale invece in tutte quelle forme di disfonia definite come funzionali. Una volta che il medico specialista ha escluso una genesi organica del problema e confermata la natura funzionale della disfonia, si avvale della collaborazione dei logopedisti che mediante l’insegnamento di specifiche tecniche di respirazione e fonazione, possono rieducare il paziente ad una corretta impostazione e ad un congruo utilizzo della muscolatura laringea, in modo da non sovraccaricare e affaticare l’organo laringeo, ottimizzando il rapporto tra qualità della voce e energie necessarie per produrla. Ovviamente tali problematiche sono molto più frequenti nei così detti “voice abusers”, colore che abusano della voce soprattutto per motivi di impiego e per i quali la laringe è, a tutti gli effetti, uno strumento di lavoro: insegnanti, avvocati, ambulanti, centralinisti, cantanti, ecc. In tutti questi casi l’abuso della voce può causare una disfonia persistente o ricorrente su base disfunzionale.
In conclusione, perdere la voce non è solo un sintomo, ma è un problema che si ripercuote su qualunque ambito della vita di una persona con un impatto pratico e psicologico da non sottovalutare. Come disse Placido Domingo in un’intervista: “la voce raccoglie e traduce la tua salute fisica, le tue preoccupazioni emotive, e i tuoi problemi personali”.